{"id":694,"date":"2024-10-19T07:27:00","date_gmt":"2024-10-19T07:27:00","guid":{"rendered":"https:\/\/microformats.com.br\/blog\/?p=694"},"modified":"2024-10-20T13:58:25","modified_gmt":"2024-10-20T13:58:25","slug":"veja-quais-sao-os-exames-que-o-plano-de-saude-nao-cobre","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/microformats.com.br\/blog\/veja-quais-sao-os-exames-que-o-plano-de-saude-nao-cobre\/","title":{"rendered":"Veja quais s\u00e3o os exames que o plano de sa\u00fade n\u00e3o cobre!"},"content":{"rendered":"

Os benefici\u00e1rios com 60 anos ou mais que participem do mesmo plano ou de planos sucessores (quando se opta por um novo plano na mesma operadora) durante mais de dez anos ininterruptamente na mesma operadora n\u00e3o podem sofrer reajuste por mudan\u00e7a de faixa et\u00e1ria. A empresa que oferece o plano \u00e9 obrigada a respeitar o intervalo de 12 meses em rela\u00e7\u00e3o ao \u00faltimo reajuste por varia\u00e7\u00e3o de custos m\u00e9dico-hospitalares. Todos os planos de sa\u00fade t\u00eam cobertura ilimitada de quimioterapia, radioterapia, hemodi\u00e1lise e transfus\u00e3o. Nos planos com cobertura para interna\u00e7\u00e3o hospitalar, \u00e9 obrigat\u00f3rio fornecimento de \u00f3rteses, pr\u00f3teses e seus acess\u00f3rios, desde que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implant\u00e1veis). \u00c9 obrigat\u00f3ria a cobertura assistencial para essas doen\u00e7as, nos limites do plano contratado.<\/p>\n

Mesmo assim, se n\u00e3o conseguir uma resposta positiva, voc\u00ea poder\u00e1 buscar ajuda especializada de um advogado para entrar na via judicial e reverter a situa\u00e7\u00e3o. Pode haver reajustes diferenciados por faixa et\u00e1ria para cada benefici\u00e1rio do plano, pois a mensalidade desse mesmo plano depende da idade de cada um de seus usu\u00e1rios. Esse reajuste ocorre quando a pessoa passa de uma determinada faixa et\u00e1ria (conforme as faixas et\u00e1rias previstas no contrato). Se as condi\u00e7\u00f5es de reajustes n\u00e3o estiverem determinadas de maneira clara no contrato, a operadora dever\u00e1 aplicar o mesmo percentual de reajuste estabelecido pela ANS para os contratos novos.<\/p>\n

Existe a possibilidade de expandir ou personalizar minha cobertura conforme minhas necessidades?<\/h2>\n

Ele deve analisar o contrato do plano de sa\u00fade, revisar a documenta\u00e7\u00e3o, entender as nuances do caso e representar o benefici\u00e1rio do juiz. Inconformado com essas cobran\u00e7as, pois acreditava que o plano de sa\u00fade deveria cobrir todas as despesas, os benefici\u00e1rios recorreram \u00e0 ANS \u2013 Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar. A resposta do plano de sa\u00fade foi de que um benefici\u00e1rio n\u00e3o havia cumprido os 24 meses de CPT para c\u00e1lculo renal e, portanto, recusaram-se a cobrir as despesas da interna\u00e7\u00e3o. Nancy Andrighi afirmou que o conceito de regi\u00e3o de sa\u00fade \u00e9 dirigido \u00e0s operadoras “com a \u00fanica finalidade de permitir-lhes integrar a organiza\u00e7\u00e3o, o planejamento e a execu\u00e7\u00e3o de a\u00e7\u00f5es e servi\u00e7os de sa\u00fade que prestam”. Portanto, segundo ela, esse conceito “n\u00e3o pode ser utilizado como um mecanismo que dificulta o acesso do benefici\u00e1rio \u00e0s coberturas de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade contratadas”.<\/p>\n

Em 1\u00ba grau, a liminar foi deferida pelo ju\u00edzo da 20\u00aa vara C\u00edvel de Curitiba\/PR. A JusVita \u00e9 uma empresa especializada em auxiliar o benefici\u00e1rio que teve ou est\u00e1 enfrentando problemas com o seu plano de sa\u00fade. Al\u00e9m disso, vale saber que boa parte da jurisprud\u00eancia entende que, ainda que o tratamento em quest\u00e3o n\u00e3o conste no Rol de Procedimentos da ANS, se ele for indicado por um m\u00e9dico, ele deve, sim, ser coberto pelo plano de sa\u00fade. Para isso, verifique se a empresa pela qual voc\u00ea se interessou est\u00e1 devidamente registrada na ANS, procurando saber se o seu funcionamento est\u00e1 dentro das diretrizes regulares. O documento dever\u00e1 ter uma linguagem clara e que n\u00e3o abra espa\u00e7o para d\u00favidas, e indicar o porqu\u00ea da negativa de acordo com o contrato que foi assinado. Ou seja, a cl\u00e1usula do contrato que sustenta a posi\u00e7\u00e3o da operadora de sa\u00fade deve estar presente no comunicado.<\/p>\n

Antes de partir para a\u00e7\u00e3o judicial, uma notifica\u00e7\u00e3o extrajudicial pode ser enviada ao plano de sa\u00fade. Este documento formaliza a contesta\u00e7\u00e3o da negativa e, muitas vezes, \u00e9 suficiente para que a seguradora reavalie sua decis\u00e3o. Todo e qualquer plano de sa\u00fade deve respeitar as regulamenta\u00e7\u00f5es da ANS, independente da operadora de sa\u00fade. No Rol de Procedimentos da ANS est\u00e3o as coberturas m\u00ednimas que cada plano deve oferecer, de acordo com a sua modalidade. \u00c9 preciso guardar, ainda, a comunica\u00e7\u00e3o por escrito da operadora de sa\u00fade sobre a negativa do tratamento.<\/p>\n

A decis\u00e3o abarca a cobertura de exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos, por exemplo. Entenda aqui o que diz a legisla\u00e7\u00e3o, os tipos de rem\u00e9dios que os conv\u00eanios privados podem oferecer, como solicitar essa cobertura e os direitos dos consumidores nessa situa\u00e7\u00e3o. Lembre-se de que a cobertura pode variar de um plano para outro, e \u00e9 fundamental ler atentamente os termos do seu plano de sa\u00fade e discutir quaisquer d\u00favidas sobre a seguran\u00e7a. \u00c9 crucial revisar os detalhes do seu plano de sa\u00fade para saber quais coberturas est\u00e3o dispon\u00edveis e quais limita\u00e7\u00f5es podem existir. Al\u00e9m disso, considere suas necessidades individuais de cuidados de sa\u00fade ao escolher entre as op\u00e7\u00f5es oferecidas. A sa\u00fade mental \u00e9 fundamental, mas a cobertura para servi\u00e7os de sa\u00fade mental e comportamental pode variar de um plano para outro.<\/p>\n

Documentos necess\u00e1rios para defender seus direitos<\/h3>\n

Isso significa que, mesmo durante o per\u00edodo de car\u00eancia ou em casos de doen\u00e7as preexistentes, os benefici\u00e1rios t\u00eam garantia de atendimento<\/a> r\u00e1pido em situa\u00e7\u00f5es cr\u00edticas. Quando os benefici\u00e1rios se deparam com negativas injusti\u00e7as de cobertura, \u00e9 crucial que busquem justi\u00e7a. O primeiro passo \u00e9 entrar em contato com a operadora do plano de sa\u00fade para entender o motivo da recusa. Caso a operadora n\u00e3o resolva o problema, a pr\u00f3xima etapa envolve a contrata\u00e7\u00e3o de um advogado especializado em direito \u00e0 sa\u00fade. \u201cO rol de procedimentos e eventos<\/a> constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito \u00e0 sa\u00fade enquanto importante instrumento de orienta\u00e7\u00e3o do que deve ser oferecido pelas operadoras.<\/p>\n

\"O<\/a><\/p>\n

Plano de sa\u00fade n\u00e3o pode negar a cobertura de exames: saiba como se defender e o que fazer<\/h3>\n

A ministra argumentou que a evolu\u00e7\u00e3o da medicina n\u00e3o pode ser tida como fator limitante da obriga\u00e7\u00e3o assumida pelas operadoras. Votaram em sentido contr\u00e1rio os ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso e Moura Ribeiro. Para esses magistrados, a lista deveria ser “exemplificativa”, ou seja, representar a cobertura m\u00ednima dos conv\u00eanios. A gente criou um plano de sa\u00fade muito legal, mas ainda n\u00e3o conseguimos vender para Pessoa F\u00edsica, porque a ANS tem regras bem diferentes para esse tipo de plano.<\/p>\n

Isso significa que, quando a sa\u00fade est\u00e1 em risco, os segurados t\u00eam uma assist\u00eancia necess\u00e1ria garantida. Portanto, a negativa de cobertura e custeio de despesas relacionadas \u00e0 interna\u00e7\u00e3o hospitalar em casos de urg\u00eancia ou emerg\u00eancia \u00e9 considerada abusiva e pode ser contestada judicialmente. Para os benefici\u00e1rios que se encontrarem nessa situa\u00e7\u00e3o, a busca por seus direitos \u00e9 fundamental. Se uma operadora de plano de sa\u00fade n\u00e3o resolver o problema de forma garantida, \u00e9 aconselh\u00e1vel procurar um advogado especializado em direito \u00e0 sa\u00fade. A cobertura de interna\u00e7\u00e3o de urg\u00eancia ou emerg\u00eancia \u00e9 um dos elementos essenciais de qualquer plano de sa\u00fade.<\/p>\n

Ao se deparar com a negativa, planos de sa\u00fade<\/a> \u00e9 comum que voc\u00ea se sinta abandonado pela operadora de sa\u00fade, o que fica ainda mais grave quando se trata de alguma emerg\u00eancia m\u00e9dica. Em primeiro grau, o juiz condenou o plano de sa\u00fade e o hospital ao pagamento solid\u00e1rio de R$ 100 mil a t\u00edtulo de danos morais. Imposs\u00edvel imaginar que algu\u00e9m sofrendo com uma doen\u00e7a grave n\u00e3o se sinta moralmente abalado ao procurar uma cl\u00ednica para realizar um exame de import\u00e2ncia \u00edmpar e t\u00ea-lo negado por um ato de neglig\u00eancia contratual perpetrada pelo plano de sa\u00fade. O ministro Marco Aur\u00e9lio Bellizze disse que as mudan\u00e7as nas regras de atualiza\u00e7\u00e3o do rol mostram que o rol \u00e9 taxativo. A ministra Isabel Gallotti afirmou que a necessidade de um rol taxativo permite que a operadora saiba qual tipo de procedimento vai ter que arcar.<\/p>\n

Havendo indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, a operadora de plano de sa\u00fade n\u00e3o pode negar o custeio de tratamento por n\u00e3o estar previsto no rol de procedimentos da Ag\u00eancia Nacional de<\/a> Sa\u00fade Suplementar (ANS). Nossos especialistas est\u00e3o preparados para orient\u00e1-lo em casos envolvendo erro m\u00e9dico ou odontol\u00f3gico, reajuste abusivo no plano de sa\u00fade, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros. Seis dos nove ministros que votam na Segunda Se\u00e7\u00e3o entenderam que o chamado rol de procedimentos da ANS \u00e9 taxativo \u2013 ou seja, que a lista n\u00e3o cont\u00e9m apenas exemplos, mas todas as obriga\u00e7\u00f5es de cobertura para os planos de sa\u00fade. Em situa\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia m\u00e9dica, seu plano de sa\u00fade pode cobrir tratamentos fora da rede de notifica\u00e7\u00e3o de servi\u00e7os, mesmo que normalmente seja restrito a uma rede espec\u00edfica.<\/p>\n

Muitas vezes, mal-entendidos ou falta de documenta\u00e7\u00e3o adequada podem ser solucionados com uma simples comunica\u00e7\u00e3o. O plano dever\u00e1 oferecer cobertura ao parto, exames, consultas, incluindo maternidade, sob pena de incid\u00eancia de multa cominat\u00f3ria total de R$ 50 mil. A c\u00e2mara entendeu ainda que a restri\u00e7\u00e3o aplicada pelo conv\u00eanio foi maior do que a permitida por lei, sendo abusiva a declara\u00e7\u00e3o firmada pela segurada, por determina\u00e7\u00e3o da operadora, de renunciar a um direito “ao qual n\u00e3o poderia renunciar”.<\/p>\n

Por exemplo, um paciente com problemas card\u00edacos que entra em um plano poder\u00e1 consultar um cardiologista do conv\u00eanio. Mas n\u00e3o poder\u00e1 fazer uma cirurgia do cora\u00e7\u00e3o ou ficar em uma UTI por causa do problema card\u00edaco, antes de vencer o prazo da CPT. Feita a avalia\u00e7\u00e3o, voc\u00ea ser\u00e1 contatado pelos nossos especialistas em at\u00e9 24 horas. Caso voc\u00ea tenha entrado em contato com a empresa respons\u00e1vel pelo seu plano por telefone, anote o n\u00famero de protocolo e todas as informa\u00e7\u00f5es que foram passadas a voc\u00ea, assim como a data do contato. O valor da a\u00e7\u00e3o foi fixado em R$ 10 mil, al\u00e9m do ressarcimento do valor do exame.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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